PARACETAMOL: ALTA DOSIS, ALTO RIESGO

Se usan masivamente en España los preparados comerciales con paracetamol de 1 g y a dosis de 4 g al día tanto por parte de Atención Primaria como por parte de otras especialidades, así como de los servicios de urgencia y atención continuada.

Fue Rafa Bravo quién, allá por diciembre de 2006 a raíz del  artículo del Lancet: Paracetamol: are therapeutic doses entirely safe?, planteó el tema del Paracetamol de 1 gramo en su blog «Primum non nocere» argumentando los motivos del «NO AL GRAMO».

En mayo de 2009 el grupo de trabajo del CEDER de la FDA emitió un memorandum en el que admitía que los continuos casos de hepatotoxicidad por paracetamol constituían un problema de Salud Pública, señalando el estrecho margen terapéutico del paracetamol y por tanto la poca diferencia entre la entonces dosis máxima recomendada (4 g) y las dosis asociadas con riesgos potenciales de hepatotoxicidad. Emitió las siguientes recomendaciones:

•         limitar la dosis máxima por toma en adultos a un máximo de 650 mg.

•         disminuir la dosis máxima diaria en adulto de 4000 mg a no más de 3250 mg (menor en caso de consumo crónico de alcohol).

•         limitar los comprimidos de liberación inmediata para adultos a dosis de 325 mg.

•         limitar las formulaciones líquidas pediátricas a una única concentración media.

•         eliminar el paracetamol de las asociaciones con otros medicamentos.

•         utilizar advertencias en el etiquetado.

Este asunto fue comentado ese año ampliamente en la blogosfera:

• «Bloc d'un Metge de Família»: Compte amb el paracetamol d'1 gr!!!
• «Hemos leído…» ¡¡ Cuidado con el paracetamol de 1 gramo!!
•  «Quid pro quo»: Limitar el paracetamol de 1 gr

«The Medical Letter» del 13 de julio de 2009 volvió a reproducir literalmente lo ya publicado con anterioridad en la edición del 28 de octubre de 2002 sobre la seguridad del paracetamol, bajo el título «acetaminofen déjà vu», que refleja la preocupación en los medios de comunicación (Estadounidenses), y en la FDA y el CDER.

Concluye: «el paracetamol es un analgésico efectivo, sin prácticamente efectos adversos excepto aquellos relacionados con la sobredosificación. El dolor leve a moderado frecuentemente responde a dosis de 650 mg, y no hay datos publicados que demuestren que una dosis de 1000 mg es más efectiva que una de 650 mg, en el tratamiento de las causas habituales de dolor como artrosis o cefalea. Las dosis recomendadas de paracetamol improbablemente causan hepatotoxicidad en personas que consumen cantidades moderadas de alcohol, pero pueden ser peligrosas cuando los pacientes toman uno o más medicamentos combinados, (que contienen paracetamol en asociación con otros fármacos), además del paracetamol en sí».

El tema fue vuelto a sacar en la blogosfera en 2010, a propósito de un «artículo en BMJ» sobre 2 casos de hepatotoxicidad del paracetamol en pacientes de bajo peso, por el equipo de «Hemos leído» (no encuentro ese link de 2010), y Vicente Baos en «El Supositorio»: «Feralganes y catiles de 1 gramo». Y Rafa Bravo nos dejó esta magnífica y ya legendaria sesión clínica farmacológica, «Paracetamol de 1 gramo: burro grande ande o no ande». Muy recomendable por no decir obligada para los MF.

Posteriormente en enero de 2011 la FDA emitió otra comunicación de seguridad sobre fármacos: «FDA Drug Safety Communication: Prescription Acetaminophen Products to be Limited to 325 mg Per Dosage Unit; Boxed Warning Will Highlight Potential for Severe Liver Failure» en la que se pide a los fabricantes limitar la dosis de paracetamol en asociaciones de éste con opioides a 325 mg por unidad y añadir una advertencia (Boxed warning  o black box warning) del riesgo de daño hepático severo al prospecto del medicamento (package insert).

Recientemente «Medicines Safety Update» de agosto de 2012 publica:

«Intoxicación accidental por paracetamol»

«La hepatotoxicidad del paracetamol cuando se toma una sobredosis voluntariamente es bien conocida. Sin embargo la hepatotoxicidad por paracetamol también puede ocurrir en otras situaciones incluyendo la sobredosis accidental y el uso a dosis normales».

«En un estudio de 662 pacientes con insuficiencia hepática aguda, 275 fueron casos de hepatotoxicidad inducida por paracetamol. 131 (48%) de estos 275 casos fueron el resultado de una sobredosis accidental y 19 (7%) de los 275 pacientes no habían excedido la dosis máxima recomendada de 4 g».

«Factores de riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol incluyen el ayuno, el consumo regular excesivo de alcohol y el uso concomitante de sustancias y fármacos que inducen el citocromo P450 (CYP) 2E1 (e.g. etanol)».

  

En cuanto al uso de dosis altas de paracetamol conviene recordar que:

            - cuatro gramos al día provocan afectación hepática en una proporción importante de adultos sanos.

         Watkins PB, Kaplowitz N, Slattery JT, Colonese CR, Colucci SV, Stewart PW, et al. Aminotransferase elevations in healthy adults receiving 4 grams of acetaminophen daily. A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: 87-93.

« Initiation of recurrent daily intake of 4 g of acetaminophen in healthy adults is associated with ALT elevations and concomitant treatment with opioids does not seem to increase this effect. History of acetaminophen ingestion should be considered in the differential diagnosis of serum aminotransferase elevations, even in the absence of measurable serum acetaminophen concentrations».

        

- alcanza más fácilmente la dosis tóxica y potencialmente letal de paracetamol. Estamos poniendo en los botiquines de las casas de los pacientes envases de 40 comprimidos de 1 gramo, que de forma accidental o intencionada pueden ser mal usados y producir efectos adversos graves y fatales.

Paracetamol toxicity: epidemiology, prevention and costs tho the health-care system

- interfiere con los anticoagulantes orales. Si se emplea a alta dosis hay peligro de interacción acentuado por la falsa confianza en la seguridad del uso del paracetamol.

Wittkowsky AK, Boccuzzi SJ, Wogen J, Wygant G, Patel P, Hauch O. Frequency of concurrent use of warfarin with potentially interacting drugs. Pharmacotherapy. 2004; 24(12):1668-74.

- puede producir problemas gástricos, igual que los AINE.

García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids, acetaminophen, and combinations of these agent. Arthritis Res. 2001; 3(2): 98–101

«we found that acetaminophen was associated with an increased risk only when taken at daily doses ≥ 2 g»

- aumenta la incidencia de eventos cardiovasculares importantes

http://circ.ahajournals.org/content/113/12/1578.abstract

« Use of NSAIDs or acetaminophen at high frequency or dose is associated with a significantly increased risk for major cardiovascular events, although more moderate use did not confer substantial risk»

- aumenta el riesgo de hepatotoxicidad si se bebe alcohol. Sobre todo cuando hay un consumo crónico de alcohol.

The Medical Letter, Vol. 44 (Issue 1142) October 28, 2002.

The Medical Letter, Vol. 51 (Issue 1316) 53-56 July 13, 2009.

- Todos estos riesgos son mayores en los pacientes de peso menor de 50 kg, desnutridos, con insuficiencia renal o hepática, ancianos y polimedicados.

- En pacientes ancianos se recomienda reducir la dosis del adulto en un 25%, ya que se ha observado un aumento de la semivida de eliminación de paracetamol. 

Acute liver failure after administration of paracetamol at the maximum recommended dose in adults 

«Both 'Acute liver failure after administration of paracetamol at the maximum recommended daily dose in adults' and our survey highlight the very real danger of paracetamol toxicity within the inpatient community, and in particular frail older adults. The implemented recommendations of the first authors have improved prescribing accuracy but it is still far less than desirable. We believe the problem is probably two-fold with medical staff failing to identify patients under 50kg and not acknowledging the dangers of full dose paracetamol in those under 50kg.

We believe that more education into tailoring prescribing to individual patients taking into account not only weight but renal and liver function would improve prescribing accuracy».

·         -  No deben usarse en la mujer embarazada dosis de 1 gramo o dosis diarias de 4 gramos para el tratamiento del dolor o la fiebre.

·        - Incluso se ha señalado recientemente una posible asociación entre paracetamol y asma, cuya exacerbación sin duda aumentaría y se intensificaría con el uso de dosis altas.

 PEDIATRICS Vol. 128 No. 6 December 1, 2011

pp. 1181 -1185 (doi: 10.1542/peds.2011-1106)http://pediatrics.aappublications.org/content/128/6/1181.full.pdf+html

En relación con otros países, aquí en España llama la atención la exuberancia de preparados comerciales que contienen 1 gramo de paracetamol y además en envases de 40 unidades. A pesar de que el peso medio o la masa corporal media de los españoles no sea mayor que la de americanos, ingleses o australianos, cuyas autoridades sanitarias  llevan bastante tiempo empecinadas en disminuir la dosis de paracetamol por unidad, y las unidades por envase. Aquí no.

Y también llama la atención en nuestro medio el uso frecuente del paracetamol de un gramo y en dosis máximas en todo tipo de pacientes, incluyendo a ancianos y polimedicados, tanto por parte de Atención Primaria como por otras especialidades y servicios. Aquí no pasa nada o no nos enteramos.

Como decía Vicente Baos en su entrada: «Es un tema que no debe caer en el olvido. Todos debemos revisar nuestra actuación y evaluar en los pacientes las dosis que están usando de forma aguda o crónica y tener en cuenta todas estas recomendaciones»

  

El médico de familia es el responsable de los tratamientos de los pacientes tanto de los prescritos por él como de los «inducidos» o mejor dicho «recomendados» por otras especialidades y servicios. Es el responsable de añadir o no añadir, suspender, o modificar medicamentos y pautas prescritos por él o aconsejados por otros especialistas. Aunque creo que somos pocos y estamos en minoría en nuestros Centros de Salud quienes ejercemos este papel. La mayoría no lo hace.

Fernando Sánchez Díez

CS Ingeniero Joaquín Benlloch

Atención Primaria. Departamento Dr Peset.

Valencia

Deberíamos ser más prudentes prescribiendo

Hay que decir no. Y decir no las veces que haga falta.

Esta viñeta de El Roto presenta el problema de forma errónea, pero lógica vista desde el otro lado de la mesa de la consulta.

En efecto, antes era: ¿qué le pasa?, ¿desde cuándo?, ¿a que lo atribuye?…

Ahora, más que centrarnos en la gestión del gasto, es que nos vemos obligados a invertir mucho tiempo revisando diagnósticos, tratamientos, falsas creencias y mentiras, para proteger la salud de nuestros pacientes.


Hay que decir no. Y decir no las veces que haga falta, que son muchas a lo largo de la consulta.

-No, no le recomiendo que se haga un PSA porque tenga 50 años.

-No, no se haga una DXA por las buenas porque tiene 50 años, aunque se lo diga el gine.

-No, no hace falta que el gine la vea cada año.

-Que no, que no hace falta hacerse citología todos los años.

-Su madre a los 80 años no debe tomar 12 medicamentos. No es por ahorrar, es por su bien físico.

-No tome esa pastilla mensual aunque se la haya dado el trauma porque le haya dado bajo el calcio en los huesos, Vd no tiene ningún riesgo de fractura osteoporótica.

-No, no hace falta que tome omeprazol con el ramipril y la metformina.

-No, no hay que hacerse un análisis anual a partir de los cuarenta.

-No, no hay que hacerse análisis, a ver qué tal, si uno está rabiosamente sano.

-No, no hace falta que tome leche de soja. Y la soja no es un mamífero. Y no vea la tele, apáguela y haga ejercicio físico.

-No, no hace falta que su madre a los noventa años tome la pastilla del colesterol.

-Que no, que no hace falta que se vacune del papiloma aunque le hayan encontrado virus ese.

-No, no hace falta que se haga el azúcar todas las semanas.

-No, no hace falta que se tome la TA todos los días.

-No, no hace falta que tome suplementos de cartílago para el dolor de espalda, igual que no toma pâté de foie para proteger su hígado.

Vamos que hay que decir que no. No podemos ceder a aquello que nos pide el paciente que no está indicado. Deshonramos nuestra profesión y a nosotros mismos.

 Y hay que decir no a los diagnósticos y tratamientos de los especialistas con los que no estamos de acuerdo: el médico de cabecera es el responsable de los tratamientos de los pacientes.

La prescripción electrónica, la cronicidad y el médico de familia II

Algunos ejemplos me vienen a la mente sobre lo que nos podemos encontrar.

Paciente diabético que vuelve del endocrino que le ha cambiado metformina por gliptina metformina. Desacuerdo: mantengo metformina.

Con la prescripción electrónica por parte de endocrinología: viene el paciente por tos y rinorrea y me entero del cambio al mirar la pantalla de tratamientos y al menos 3 meses después. La glicada sigue entre 7 y 8, igual que con metformina. Ahora qué.

Paciente viene del oftalmólogo con una catarata de gotas. Sin prescripción electrónica por parte del oftalmólogo: hacer las recetas de los mil colirios.

Con la prescripción electrónica del oftalmólogo: ninguna objeción. Me parece una conjunción de todos los colirios de la farmacopea, pero reconozco mi desconocimiento de las evidencias en ese campo y el que va a operar es él; me parece adecuado que prescriban electrónicamente los colirios.

Paciente con artrosis que vuelve del trauma con xicil, condrosulf y galaxdar. No le quieren operar todavía. Desacuerdo, fármacos sin utilidad para el paciente. No se añaden al tratamiento.

Con la prescripción electrónica por parte de traumatología, nos daríamos cuenta del nuevo tratamiento en una consulta por un proceso intercurrente meses después de instaurado, y claro la sintomatología dolorosa ya ha pasado, cómo no: gracias al xicil.

Paciente de 55 años sana, con sus lorzas, y sin FR de FO que vuelve de la revisión anual del ginecólogo, que le ha hecho la DXA y le ha prescrito bonviva. Desacuerdo y no se añade al tratamiento.

Con la prescripción electrónica del ginecólogo veríamos a la paciente sana a lo mejor después de un año tomando bonviva y atiborrándose de actimeles que le ha prescrito la tele.

Paciente de 60 años obeso, con ERGE, en tto con omeprazol a la dosis mínima que produce alivio sintomático 20 mg cada 48 h. Vuelve del digestivo, tenía una revisión pendiente, con nexium 80 mups flush flash/24h: desacuerdo, no se incorpora el cambio.

Con la prescripción electrónica del digestivo, veríamos al paciente meses después de estar tomando la “me too innovación”.

Envenenado el caso de los inhibidores de la colinesterasa. ¿Qué hacer con la prescripción de un reminil por parte del neurólogo al tercer mes? Difícil teniendo en cuenta la situación familiar de la mujer, los hijos…

Es muy dificil establecer un límite general en la patología ¿lo frecuente? Dependerá de cada médico.

Lo principal es la relación con nuestros pacientes. Pero hay que ver qué difícil es prescribir algo que no es beneficioso para el paciente, a veces incluso perjudicial.

La prescripción electrónica, la cronicidad y el médico de familia

Salvador Casado ha abierto el debate en facebook y el Foro de Medfam sobre la prescripción electrónica, que ha sido implantada hace poco en algunas autonomías, se está implantando en otras y, parece ser que se quiere implantar pronto en el resto.

Debate ideal para afirmar (to claim) el protagonismo del médico de familia como responsable del tratamiento del paciente, en este momento crítico de la instauración de la receta electrónica.

Tratamiento que consta de una lista de medicamentos, que cada vez con más frecuencia es una polifarmacia con tendencia a la colección de souvenirs de los diferentes feudos hospitalarios por los que el paciente va viajando.

¿Quién es el responsable de los efectos adversos, interacciones o no indicación, de todos y cada uno de los fármacos que componen la lista de medicamentos que nos aparece en pantalla?

Hasta ahora podemos no añadir un medicamento indicado o prescrito por un hospitalario con el que no estamos de acuerdo. Por ejemplo no sustituir la simvastatina por el crestor, la metformina por la gliptina-metformina. O no añadir xicil y condrosulf de por vida. O no cambiar la amitriptilina por neurontin o lirica. O no cambiar el omeprazol por pariet o nexium con nota escrita a mano de: “no cambiar por genéricos”

Si el especialista prescribe electrónicamente tratamientos crónicos, al médico de cabecera le será más complicado retirarlos, si no está de acuerdo, cuando vea al paciente al cabo de tres o seis meses después. La prescripción de ME TOOs, UTBs, “innovaciones de dudosa utilidad, eficacia y seguridad, y el gasto,  se dispararán con la prescripción electrónica por parte de los especialistas.

Incluso pudiera ser que veamos a los crónicos sólo cuando se acatarran, ya que el paciente diabético irá cada 6 meses al endocrino, la paciente osteoporótica cada año al traumatólogo a que ahora le sustituirá el bonviva por el forsteo, etc... sin pasar el médico de cabecera, que sin embargo es el responsable de los tratamientos de sus pacientes.

El hospitalario es un consultor cuyo consejo diagnóstico y terapéutico, una vez considerado, seguimos o no.

Aumenta la edad de nuestros pacientes, aumenta la pluripatología, la cronicidad. Y aumentará la polifarmacia, con lo que ello conlleva. A mayor número de fármacos prescritos, mayor número de fármacos inapropiados, mayor número de dosis inadecuadas, mayor número de potenciales interacciones y mayor probabilidad de ingresos hospitalarios por descompensaciones. http://is.gd/6dCs8F. Y mayor mortalidad.

El médico de familia es el responsable de los tratamientos de los pacientes.

Un abrazo

Fernando Sánchez Díez

CS Ingeniero Joaquín Benlloch

Valencia

Terminator o Murieron con las pastillas puestas

Me ha gustado mucho el post de Rafa Bravo en su blog: Farmatectomía también al final de la vida.

Paciente anciano y paciente con patologías crónicas igual a paciente polimedicado.

Lo más frecuente es que a más especialistas consultados, más polifarmacia, y de la cara. Es habitual que cada especialista coloque sus Me too, sus Innovaciones de dudosa utilidad y sus UTB, muchas veces de por vida. Y también los que metemos en Primaria, benzodiazepinas, AINEs, IBPs a dosis plenas para siempre...

Polifarmacia= aumento de la mortalidad.

La prescripción inadecuada en ancianos ha sido asociada a reacciones adversas a medicamentos, interacciones medicamentosas, caídas, hospitalización, ingreso en residencias, aumento de la mortalidad, además del despilfarro de recursos.

Con el aumento de la proporción de pacientes crónicos y ancianos es necesario tener cuidado en mantener una prescripción segura y de calidad.

El control y la supresión de medicamentos innecesarios es una de las mejores acciones que el médico de cabecera puede hacer por su paciente crónico y anciano. Medicación que ora procede de los especialistas, ora de nosotros.

Es un importante papel del médico de familia revisar la lista de medicación de estos pacientes ancianos y crónicos, y decidir el tratamiento más seguro y eficaz.

Control y la supresión de medicamentos innecesarios, e inclusión de alguno indicado (que a veces es el único que no toma, como acenocumarina en FA crónica). Así como verificación del cumplimiento terapéutico.

Si bien, el paciente está acostumbrado a que le pongan, no a que le quiten. -Entonces para esto no me manda nada? Más es mejor y más vale prevenir. Si no prescribes lo que el paciente espera, como contaba Elena Serrano, se van indignados de la consulta, -porque-yo-no-quería-hacer-una-receta-con-lo-que-ellos-pagan-de-seguridad-social-

Lo habitual, la costumbre y el entrenamiento es poner. Un mal: una o varias pastillas. Con lo fácil que es poner un medicamento hay que ver qué difícil resulta quitarlo, terminarlo. 

Se debería entrenar en esto en las unidades docentes y en los cursos de actualización.

Imágenes de Ayer

Dos imágenes que prácticamente en toda España han desaparecido de nuestro trabajo diario en Atención Primaria.


El archivo de las Historias Clínicas de Salud de papel.

A veces la historia clínica que necesitábamos no eran encontrada por los administrativos en el Archivo de Historias Clínicas. Otras veces, muchas, la letra no se entendía.


Yo prefiero la Historia Clínica Electrónica, que sin duda es perfectible, pero se la encuentra siempre y se entiende la letra de lo que haya registrado. Además de la cantidad de herramientas de ayuda que tiene.

Es una pena que no sea común para toda España, o toda Europa.

Las inefables recetas cupón del Sistema Nacional de Salud, más conocidas como las recetas de la seguridad social, verde o rojo objeto del ardiente deseo de los usuarios y pecado original de nuestro sistema de salud.









Sólo de mirar la foto me duele la muñeca y la mano.

Ahora ya los pacientes que toman un medicamentos a diario no necesitan acudir a la consulta a por la receta cada mes; los administrativos las imprimen y el usuario recoge en el mostrador su lote de recetas para tres meses, sin pasar por la consulta.



Además salen con firma electrónica y no hay que firmarlas.



Aunque todavía queda alguna Comunidad sumida en la edad de piedra. Esperemos salgan pronto de ahí. Ánimo colegas, que ya no puede quedar mucho para ello.

Gracias por las fotos Asun

embolsadas