Hay que decir no. Y decir no las veces que haga falta.

Esta viñeta de El Roto presenta el problema de forma errónea, pero lógica vista desde el otro lado de la mesa de la consulta.

En efecto, antes era: ¿qué le pasa?, ¿desde cuándo?, ¿a que lo atribuye?…

Ahora, más que centrarnos en la gestión del gasto, es que nos vemos obligados a invertir mucho tiempo revisando diagnósticos, tratamientos, falsas creencias y mentiras, para proteger la salud de nuestros pacientes.


Hay que decir no. Y decir no las veces que haga falta, que son muchas a lo largo de la consulta.

-No, no le recomiendo que se haga un PSA porque tenga 50 años.

-No, no se haga una DXA por las buenas porque tiene 50 años, aunque se lo diga el gine.

-No, no hace falta que el gine la vea cada año.

-Que no, que no hace falta hacerse citología todos los años.

-Su madre a los 80 años no debe tomar 12 medicamentos. No es por ahorrar, es por su bien físico.

-No tome esa pastilla mensual aunque se la haya dado el trauma porque le haya dado bajo el calcio en los huesos, Vd no tiene ningún riesgo de fractura osteoporótica.

-No, no hace falta que tome omeprazol con el ramipril y la metformina.

-No, no hay que hacerse un análisis anual a partir de los cuarenta.

-No, no hay que hacerse análisis, a ver qué tal, si uno está rabiosamente sano.

-No, no hace falta que tome leche de soja. Y la soja no es un mamífero. Y no vea la tele, apáguela y haga ejercicio físico.

-No, no hace falta que su madre a los noventa años tome la pastilla del colesterol.

-Que no, que no hace falta que se vacune del papiloma aunque le hayan encontrado virus ese.

-No, no hace falta que se haga el azúcar todas las semanas.

-No, no hace falta que se tome la TA todos los días.

-No, no hace falta que tome suplementos de cartílago para el dolor de espalda, igual que no toma pâté de foie para proteger su hígado.

Vamos que hay que decir que no. No podemos ceder a aquello que nos pide el paciente que no está indicado. Deshonramos nuestra profesión y a nosotros mismos.

 Y hay que decir no a los diagnósticos y tratamientos de los especialistas con los que no estamos de acuerdo: el médico de cabecera es el responsable de los tratamientos de los pacientes.

La prescripción electrónica, la cronicidad y el médico de familia II

Algunos ejemplos me vienen a la mente sobre lo que nos podemos encontrar.

Paciente diabético que vuelve del endocrino que le ha cambiado metformina por gliptina metformina. Desacuerdo: mantengo metformina.

Con la prescripción electrónica por parte de endocrinología: viene el paciente por tos y rinorrea y me entero del cambio al mirar la pantalla de tratamientos y al menos 3 meses después. La glicada sigue entre 7 y 8, igual que con metformina. Ahora qué.

Paciente viene del oftalmólogo con una catarata de gotas. Sin prescripción electrónica por parte del oftalmólogo: hacer las recetas de los mil colirios.

Con la prescripción electrónica del oftalmólogo: ninguna objeción. Me parece una conjunción de todos los colirios de la farmacopea, pero reconozco mi desconocimiento de las evidencias en ese campo y el que va a operar es él; me parece adecuado que prescriban electrónicamente los colirios.

Paciente con artrosis que vuelve del trauma con xicil, condrosulf y galaxdar. No le quieren operar todavía. Desacuerdo, fármacos sin utilidad para el paciente. No se añaden al tratamiento.

Con la prescripción electrónica por parte de traumatología, nos daríamos cuenta del nuevo tratamiento en una consulta por un proceso intercurrente meses después de instaurado, y claro la sintomatología dolorosa ya ha pasado, cómo no: gracias al xicil.

Paciente de 55 años sana, con sus lorzas, y sin FR de FO que vuelve de la revisión anual del ginecólogo, que le ha hecho la DXA y le ha prescrito bonviva. Desacuerdo y no se añade al tratamiento.

Con la prescripción electrónica del ginecólogo veríamos a la paciente sana a lo mejor después de un año tomando bonviva y atiborrándose de actimeles que le ha prescrito la tele.

Paciente de 60 años obeso, con ERGE, en tto con omeprazol a la dosis mínima que produce alivio sintomático 20 mg cada 48 h. Vuelve del digestivo, tenía una revisión pendiente, con nexium 80 mups flush flash/24h: desacuerdo, no se incorpora el cambio.

Con la prescripción electrónica del digestivo, veríamos al paciente meses después de estar tomando la “me too innovación”.

Envenenado el caso de los inhibidores de la colinesterasa. ¿Qué hacer con la prescripción de un reminil por parte del neurólogo al tercer mes? Difícil teniendo en cuenta la situación familiar de la mujer, los hijos…

Es muy dificil establecer un límite general en la patología ¿lo frecuente? Dependerá de cada médico.

Lo principal es la relación con nuestros pacientes. Pero hay que ver qué difícil es prescribir algo que no es beneficioso para el paciente, a veces incluso perjudicial.

La prescripción electrónica, la cronicidad y el médico de familia

Salvador Casado ha abierto el debate en facebook y el Foro de Medfam sobre la prescripción electrónica, que ha sido implantada hace poco en algunas autonomías, se está implantando en otras y, parece ser que se quiere implantar pronto en el resto.

Debate ideal para afirmar (to claim) el protagonismo del médico de familia como responsable del tratamiento del paciente, en este momento crítico de la instauración de la receta electrónica.

Tratamiento que consta de una lista de medicamentos, que cada vez con más frecuencia es una polifarmacia con tendencia a la colección de souvenirs de los diferentes feudos hospitalarios por los que el paciente va viajando.

¿Quién es el responsable de los efectos adversos, interacciones o no indicación, de todos y cada uno de los fármacos que componen la lista de medicamentos que nos aparece en pantalla?

Hasta ahora podemos no añadir un medicamento indicado o prescrito por un hospitalario con el que no estamos de acuerdo. Por ejemplo no sustituir la simvastatina por el crestor, la metformina por la gliptina-metformina. O no añadir xicil y condrosulf de por vida. O no cambiar la amitriptilina por neurontin o lirica. O no cambiar el omeprazol por pariet o nexium con nota escrita a mano de: “no cambiar por genéricos”

Si el especialista prescribe electrónicamente tratamientos crónicos, al médico de cabecera le será más complicado retirarlos, si no está de acuerdo, cuando vea al paciente al cabo de tres o seis meses después. La prescripción de ME TOOs, UTBs, “innovaciones de dudosa utilidad, eficacia y seguridad, y el gasto,  se dispararán con la prescripción electrónica por parte de los especialistas.

Incluso pudiera ser que veamos a los crónicos sólo cuando se acatarran, ya que el paciente diabético irá cada 6 meses al endocrino, la paciente osteoporótica cada año al traumatólogo a que ahora le sustituirá el bonviva por el forsteo, etc... sin pasar el médico de cabecera, que sin embargo es el responsable de los tratamientos de sus pacientes.

El hospitalario es un consultor cuyo consejo diagnóstico y terapéutico, una vez considerado, seguimos o no.

Aumenta la edad de nuestros pacientes, aumenta la pluripatología, la cronicidad. Y aumentará la polifarmacia, con lo que ello conlleva. A mayor número de fármacos prescritos, mayor número de fármacos inapropiados, mayor número de dosis inadecuadas, mayor número de potenciales interacciones y mayor probabilidad de ingresos hospitalarios por descompensaciones. http://is.gd/6dCs8F. Y mayor mortalidad.

El médico de familia es el responsable de los tratamientos de los pacientes.

Un abrazo

Fernando Sánchez Díez

CS Ingeniero Joaquín Benlloch

Valencia

Terminator o Murieron con las pastillas puestas

Me ha gustado mucho el post de Rafa Bravo en su blog: Farmatectomía también al final de la vida.

Paciente anciano y paciente con patologías crónicas igual a paciente polimedicado.

Lo más frecuente es que a más especialistas consultados, más polifarmacia, y de la cara. Es habitual que cada especialista coloque sus Me too, sus Innovaciones de dudosa utilidad y sus UTB, muchas veces de por vida. Y también los que metemos en Primaria, benzodiazepinas, AINEs, IBPs a dosis plenas para siempre...

Polifarmacia= aumento de la mortalidad.

La prescripción inadecuada en ancianos ha sido asociada a reacciones adversas a medicamentos, interacciones medicamentosas, caídas, hospitalización, ingreso en residencias, aumento de la mortalidad, además del despilfarro de recursos.

Con el aumento de la proporción de pacientes crónicos y ancianos es necesario tener cuidado en mantener una prescripción segura y de calidad.

El control y la supresión de medicamentos innecesarios es una de las mejores acciones que el médico de cabecera puede hacer por su paciente crónico y anciano. Medicación que ora procede de los especialistas, ora de nosotros.

Es un importante papel del médico de familia revisar la lista de medicación de estos pacientes ancianos y crónicos, y decidir el tratamiento más seguro y eficaz.

Control y la supresión de medicamentos innecesarios, e inclusión de alguno indicado (que a veces es el único que no toma, como acenocumarina en FA crónica). Así como verificación del cumplimiento terapéutico.

Si bien, el paciente está acostumbrado a que le pongan, no a que le quiten. -Entonces para esto no me manda nada? Más es mejor y más vale prevenir. Si no prescribes lo que el paciente espera, como contaba Elena Serrano, se van indignados de la consulta, -porque-yo-no-quería-hacer-una-receta-con-lo-que-ellos-pagan-de-seguridad-social-

Lo habitual, la costumbre y el entrenamiento es poner. Un mal: una o varias pastillas. Con lo fácil que es poner un medicamento hay que ver qué difícil resulta quitarlo, terminarlo. 

Se debería entrenar en esto en las unidades docentes y en los cursos de actualización.